Multipl skleroz semptomları, nedenleri ve tedavileri



multipl skleroz Beyin ve omuriliğin genelleşmiş bir lezyonu ile karakterize edilen merkezi sinir sisteminin ilerleyici bir hastalığıdır (Chiaravalloti, Nancy ve DeLuca, 2008). Santral sinir sisteminin demiyelinizan hastalıkları olarak sınıflandırılır. Bunlar yetersiz bir miyelin oluşumu veya bunu sürdürmek için moleküler mekanizmaların bozulması ile tanımlanır (Bermejo-Velasco, et al., 2011).

Multipl sklerozun klinik ve patolojik özellikleri, 19. yüzyılın ikinci yarısı boyunca Fransa'da ve daha sonra İngiltere'de tanımlanmıştır (Compson, 1988)..

Bununla birlikte Multipl Sklerozun ilk anatomik tanımları 20. yüzyılın başında (Poser ve Brinar, 2003) Crueilhier ve Carswell tarafından yapılmıştır. 1968'de hastalığın klinik ve evrimsel yönlerinin ilk ayrıntılı tanımını sunan Charcot'du (Fernández, 2008)..

indeks

  • 1 Sebep
  • 2 Belirtileri
  • 3 Histopatoloji
  • 4 Epidemiyoloji
  • 5 Klinik kurs
    • 5.1 Klinik evrim şekilleri
  • 6 Tanı
  • 7 tedavisi
  • 8 Multipl sklerozda bilişsel işlev
    • 8.1 -Memory
    • 8.2 -İşlem bilgisi
    • 8.3 -Dikkat
    • 8.4 -Geçici işlevler
    • 8.5 - Visoperceptive işlevleri
  • 9 Değerlendirme
  • 10 Tedaviler
    • 10.1 Bilişsel rehabilitasyon
    • 10.2 Sonuçlar
    • 10.3 Programı
    • 10.4 Amaçlar
  • 11 Bibliyografya

nedenleri

Multipl sklerozun kesin nedeni henüz bilinmemekle birlikte, halen immünolojik, genetik ve viral faktörlerin sonucu olduğu düşünülmektedir (Chiaravalloti, Nancy ve DeLuca, 2008)..

Bununla birlikte, en çok kabul edilen patojenik hipotez, multipl sklerozun, belirli bir genetik yatkınlığın ve bilinmeyen bir çevresel faktörün kombinasyonunun sonucu olduğudur..

Aynı denekte ortaya çıktıklarında, immün cevapta geniş bir spektrumda değişiklikler meydana gelecektir, bu da multipl skleroz lezyonlarında mevcut iltihaplanmanın nedeni olacaktır. (Fernández, 2000).

semptomlar

Multipl skleroz, değişkenlik en önemli klinik özelliği olan değişkenlik ve öngörülemeyen seyirli ilerleyici bir hastalıktır (Terré-Boliart ve Orient-López, 2007). Bunun nedeni klinik belirtilerin lezyonların yerine bağlı olarak değişmesidir..

Multipl sklerozun en karakteristik semptomları motor güçsüzlüğü, ataksi, spastisite, optik nörit, diplopi, ağrı, yorgunluk, sfinkterlerin inkontinansı, cinsel bozukluklar ve dizartridir..

Bununla birlikte, bunlar hastalıkta görülebilen tek semptomlar değildir; çünkü epileptik nöbetler, afazi, hemianopsi ve disfaji de olabilir (Junqué ve Barroso, 2001)..

istatistik

İstatistiksel verilere bakarsak, motor tipi değişikliklerin en sık% 90-95, ardından% 77'deki duyusal değişiklikler ve% 75'teki serebellardaki değişikliklerin olduğunu söyleyebiliriz (Carretero-Ares ve ark. 2001).

1980'lerden bu yana, araştırma bilişsel bozulmanın aynı zamanda multipl skleroz ile de ilişkili olduğunu göstermiştir (Chiaravalloti, Nancy ve DeLuca, 2008). Bazı araştırmalar bu değişikliklerin hastaların% 65'inde bulunabileceğini göstermektedir (Rao, 2004)..

Bu nedenle, multipl sklerozda en sık görülen eksiklikler, bilginin çağrışımını, çalışma hafızasını, soyut ve kavramsal muhakemeyi, bilgi işlemenin hızını, sürekli dikkat ve görsel uzamsal becerileri etkilemektedir (Peyser et al, 1990). Santiago-Rolanía ve diğerleri, 2006).

Öte yandan, Chiaravalloti ve DeLuca (2008), çoğu çalışmanın multipl sklerozu olan hastalarda genel zekanın sağlam kaldığını göstermesine rağmen, diğer araştırmaların hafif azaldığı, ancak önemli düşüşler bulunduğunu göstermektedir.

histopatoloji

Multipl sklerozun patolojik anatomisi, beyaz cevherde fokal lezyonların ortaya çıkması, plak adı verilen, miyelin kaybı (demiyelinizasyon) ve aksonların göreceli olarak korunması ile karakterize edilir..

Bu demiyelinizasyon plakaları hastalığın aktivitesine bağlı olarak iki tiptedir:

  • Bir yandan, akut lezyonun tanındığı plaklar vardır. Temel patolojik fenomen iltihaptır ...
  • Öte yandan, ilerleyici demiyelinizasyon sonucu kronik lezyonun tanındığı plaklar (Carretero-Ares ve ark. 2001).

Konumlarıyla ilgili olarak, merkezi sinir sistemi boyunca seçici olarak dağılmışlardır, en çok etkilenen bölgeler beynin periventriküler bölgeleri, sinir II, optik kiazm, korpus kallosum, beyin sapı, dördüncü ventrikül tabanı ve piramit yoluyla (García-Lucas, 2004).

Ayrıca, gri maddede, genellikle alt-tabakalarda plaklar ortaya çıkabilir, ancak tanımlanması daha zordur; nöronlara genellikle saygı duyulur (Fernández, 2000).

Hastalığın ilerleyişiyle birlikte bu plakların özellikleri ve evrimi dikkate alındığında, akson kaybının birikmesi, merkezi sinir sistemine geri dönüşümsüz hasara ve nörolojik sakatlığa neden olabilir (Lassmann, Bruck, Luchhinnetti ve Rodríguez, 1997; Lucchinetti ve ark. , 1996; Trapp ve arkadaşları, 1998).

epidemioloji

Multipl skleroz, Avrupa ve Kuzey Amerika'daki genç erişkinlerde en sık görülen kronik nörolojik hastalıktır (Fernández, 2000), çoğunluğu 20 ila 40 yaşları arasında teşhis edilir (Simone, Carrara, Torrorella, Ceccrelli ve Livrea, 2000). ).

Dünyada multipl skleroz insidansı ve prevalansı, kadınlar pahasına artmıştır, bunun nedeni, 1950-2000'den bu yana sabit kalan erkeklerde insidans ve prevalansın azalmasıdır.. 

Klinik kurs

Hastalığın doğal evrimi üzerine yapılan çalışmalar, hastaların% 80-85'inde salgınlarla başladığını göstermiştir (De Andrés, 2003).

Poser'in tanımına göre bu salgınlar, 24 saatten fazla süredir nörolojik disfonksiyon semptomlarının ortaya çıkması olarak kabul edilebilir ve ayrıca, tekrarlandıkları gibi, bir devam filmi bıraktıkları gibi.

Klinik evrim şekilleri

Klinik Çalışmalar için Danışma Komitesine Göre Multipl Sklerozdaki Klinik Çalışmalar ABD Ulusal Multipl Skleroz Derneği (NMSS), hastalığın dört klinik seyrini ayırt edebiliriz: tekrarlayan-düzelen (RRMS), ilerici birincil (PPMS), ilerici ikincil (EMSP) ve nihayet, ilerici - tekrarlayan (PRMS).

Chiaravalloti ve DeLuca (2008), multipl skleroz tanımlamaktadır tekrarlayan-düzelen Salgınlarda iyileşme gözlense de, belirtilerin kötüleştiği dönemler için karakterize edilmesi.

RRMS'li kişilerin yaklaşık% 80'i daha sonra gelişir ilerici ikincil. Bu tipte semptomlar zaman zaman nükseden veya küçük remisyonlarla veya zaman zaman relapslarla birlikte veya kötüleşerek yavaş yavaş kötüleşir..

Multipl skleroz ilerici tekrarlayan Bazı akut dönemlerde, hastalığın başlangıcından sonra artan kötüleşme ile karakterizedir.

Son olarak, multipl skleroz ilerici birincil veya progresif kronik semptomların alevlenmesi veya iyileşmesi olmadan sürekli ve kademeli olarak kötüleşen semptomlara sahiptir..

tanı

Teşhis için başlangıçta Charcot tarafından tarif edilen teşhis kriterleri, hastalığın anatomik patolojik tariflerine dayanılarak kullanıldı. Ancak, bunlar 2001’de McDonald’da açıklanan ve 2005’te revize edilen kriterler ile değiştirildi..

McDonald kriterleri temelde kliniktir, ancak mekansal ve zamansal yayılmanın kurulmasına izin veren öncü bir rolde manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bu nedenle daha erken bir teşhis (demiyelinizan hasta grubunun özel Komitesi). , 2007).

Multipl sklerozun tanısı, mekansal yayılımın klinik kriterlerinin (merkezi sinir sisteminde iki bağımsız lezyonun varlığını belirten semptomların ve bulguların varlığı) ve zamansal dispersiyonun (iki nörolojik fonksiyon bozukluğu olayı daha fazla olması) dikkate alınarak yapılır ) (Fernández, 2000).

Tanı kriterlerine ek olarak, klinik geçmiş bilgilerinin entegrasyonu, nörolojik muayene ve tamamlayıcı testler gereklidir.

Bu tamamlayıcı testler multipl sklerozun ayırıcı tanıları ekarte etmeyi amaçlar ve beyin omurilik sıvısı (oligoklonal profilli immünoglobulinlerin intratekal salgılanması) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) (Ad-hoc Comc) demiyelinizan hastalıklar grubunun, 2007).

tedavi

Genel olarak, bu hastalığın terapötik amaçları, akut atakları iyileştirmek, hastalığın yavaş ilerlemesini (immünomodülatör ve immünosupresif ilaçlar yoluyla) ve semptomların ve komplikasyonların tedavisini iyileştirmektir (Terré-Boliart ve Orient-López, 2007)..

Bu hastaların sunabileceği semptomatik karmaşıklık nedeniyle, en uygun tedavi çerçevesi disiplinlerarası bir ekip içinde olacaktır (Terré-Boliart ve Orient-López, 2007)..

Multipl sklerozda bilişsel işlev

-hafıza

Hafızayla başlayarak, bunun beyin hasarına en duyarlı nöropsikolojik fonksiyonlardan biri olduğunu ve dolayısıyla multipl sklerozu olan kişilerde en çok değerlendirilenlerden biri olduğunu düşünmeliyiz (Tinnefeld, Treitz, Haasse, Whilhem, Daum ve Faustmann, 2005 Arango-Laspirilla ve diğerleri, 2007).

Sayısız araştırmada belirtildiği gibi, hafıza açığı bu patolojiyle ilişkili en sık görülen hastalıklardan biri gibi görünmektedir (Armstrong ve ark. 1996, Rao, 1986, Introzzini ve ark. 2010)..

Episodik hafıza

Bu tür bozulma genellikle uzun süreli epizodik hafıza ve çalışma hafızasından ödün verir (Drake, Carrá ve Allegri, 2001). Bununla birlikte, semantik hafıza, örtülü hafıza ve kısa süreli hafıza etkilenmiyor gibi göründüğü için hafızanın tüm bileşenlerinin etkilenmeyeceği görülmektedir..

Görsel hafıza

Öte yandan, Klonoff ve arkadaşları, 1991 ;;;;;; Araştırmalarda elde edilen sonuçlar gibi, multipl sklerozlu hastaların görsel hafızasında değişiklikler bulmak da mümkündür. Landro ve diğerleri, 2000; Ruegggieri ve diğerleri, 2003; ve Santiago, Guardiola ve Arbizu, 2006.

Hafıza kaybı nedenleri

Multipl sklerozda hafıza kaybı üzerine yapılan erken çalışmalar, uzun vadeli depolamanın kurtarılmasındaki zorluğun hafıza açığının ana nedeni olduğunu göstermiştir (Chiaravalloti ve DeLuca, 2008)..

Birçok yazar, multipl sklerozdaki hafıza bozukluğunun, depolama açığından ziyade, bilginin “kurtarılması” zorluğundan kaynaklandığına inanmaktadır (DeLuca et al., 1994, Landette ve Casanova, 2001)..

Ancak daha yakın zamanda yapılan araştırmalar, birincil bellek sorununun bilginin ilk öğrenilmesinde olduğunu göstermiştir..

Multipl sklerozlu hastalar önceden belirlenmiş bir öğrenme kriterine ulaşmak için daha fazla bilgi tekrarına ihtiyaç duyarlar, ancak bir kez bilgi edinildikten sonra, hatırlama ve tanıma sağlıklı kontrollerle aynı seviyeye ulaşır (Chiaravalloti ve DeLuca, 2008; , Mataró ve Pueyo, 2013).

Yeni öğrenme uygulamadaki eksiklik karar vermede hatalara neden olmaktadır ve potansiyel hafıza kapasitelerini etkiliyor gibi görünmektedir.. 

Multipl sklerozlu kişilerde, düşük işlem hızı, girişime duyarlılık, yürütücü işlev bozukluğu ve algısal eksiklikler gibi düşük öğrenme kapasitesi ile ilişkili birçok faktör vardır. (Chiaravalloti ve DeLuca, 2008, Jurado, Mataró ve Pueyo, 2013).

-İşleme bilgi

Bilgi işlemedeki verim, beyindeki bilgiyi kısa bir süre (iş hafızası) muhafaza ve manipüle etme kabiliyeti ve bu bilginin işlenme hızı (işlem hızı) anlamına gelir. ).

Bilgi işlem hızındaki azalma, multipl sklerozda en yaygın bilişsel eksikliktir. İşlem hızındaki bu eksiklikler, çalışma hafızasındaki ve uzun süreli hafızadaki eksiklikler gibi çoklu sklerozda sık görülen diğer bilişsel eksikliklerle birlikte görülür..

Büyük örneklemlerle yapılan son çalışmaların sonuçları, multipl sklerozu olan kişilerin, özellikle ilerici bir ikincil seyri olan hastalarda, çalışma hafızasından ziyade, işlem hızında eksiklik oranlarının daha yüksek olduğunu göstermiştir..

-dikkat

Plohmann ve ark. (1998), dikkat çekmesi, multipl sklerozu olan bazı hastalarda bilişsel bozulmanın en belirgin yönüdür. Bu genellikle multipl skleroz hastalarında ilk nöropsikolojik belirtilerden biridir (Festein, 2004, Arango-Laspirilla, DeLuca ve Chiaravalloti, 2007).. 

Multipl sklerozdan etkilenenler, hem sürekli hem de bölünmüş dikkati değerlendiren testlerde düşük performans göstermektedir (Arango-Laspirilla, DeLuca ve Chiaravalloti, 2007).

Tipik olarak, temel bakım görevleri (örneğin, rakamların tekrarı) multipl sklerozlu hastalarda etkilenmez. Devamlı dikkatlerdeki bozulma daha yaygındır ve bölünmüş bakımda (yani, hastaların çeşitli görevlere katılabileceği görevler) spesifik etkiler tanımlanmıştır (Chiaravalloti ve DeLuca, 2008).

-Fyönetici ekleri

Multipl sklerozlu hastaların yüksek bir oranının yürütücü işlevlerinde değişiklikler olduğuna dair ampirik kanıtlar vardır (Arnett, Rao, Grafman, Bernardin, Luchetta ve diğerleri, 1997, Beatty, Goodkin, Beatty ve Monson, 1989)..

Frontal lobdaki demiyelizasyon süreçlerinden kaynaklanan lezyonların akıl yürütme, kavramsallaştırma, görev planlama veya problem çözme gibi yönetici işlevler açığı verebileceğini savunuyorlar (Introzzi, Urquijo, López-Ramón, 2010). )

-Visoperceptive işlevleri

Multipl sklerozda görsel işlemdeki zorluklar, algısal bozukluklar birincil görsel değişikliklerden bağımsız olsa da, visoperceptive işleme üzerinde zararlı bir etkiye sahip olabilir..

Visoperceptive işlevleri sadece görsel bir uyarıcının tanınmasını değil, aynı zamanda bu uyarının özelliklerini hassasiyetle algılama yeteneğini de içerir..

Multipl sklerozu olan kişilerin dörtte birine kadar görsel algı işlevlerinde eksiklik olsa da, görsel algının işlenmesi konusunda çok az çalışma yapılmıştır..

değerlendirme

Bilişsel zorlukları yönetmenin ilk aşaması değerlendirmedir. Bilişsel fonksiyonun değerlendirilmesi, bellek, dikkat ve işlem hızı gibi belirli alanlara odaklanan çeşitli nöropsikolojik testler gerektirir (Brochet, 2013).

Alışkanlık olarak, bilişsel bozulma nöropsikolojik testlerle değerlendirilir, bu da multipl sklerozlu hastalarda bu bozulmanın, bu hastalığın erken aşamalarında (Vázquez-Marrufo, González-Rosa, Vaquero-Casares, Duque, Borgues ve Sola, 2009).

tedaviler

Günümüzde multipl skleroz ile ilgili bilişsel eksiklik için etkili bir farmakolojik tedavi yoktur.

Bilişsel rehabilitasyon

Kalıcı bilişsel işlev kullanımını en üst düzeye çıkarmak için uygulama, egzersiz, tazminat stratejileri ve adaptasyon yoluyla bilişsel işlevi geliştirmek olan bilişsel rehabilitasyonu bulduğumuz diğer tedaviler, farmakolojik olmayan tedaviler vardır. (Amato ve Goretti, 2013).

Rehabilitasyon, geleneksel araştırma tasarımları için birçok zorluk oluşturan karmaşık bir müdahaledir. Basit bir farmakolojik müdahalenin aksine, rehabilitasyon çeşitli farklı bileşenleri içerir..

Bilişsel eksikliklerin tedavisi konusunda az sayıda çalışma yapılmıştır ve bazı yazarlar multipl sklerozun rehabilitasyonunda ek etkin nöropsikolojik tekniklere ihtiyaç duyulduğunu vurgulamıştır..

Multipl skleroz için birkaç bilişsel rehabilitasyon programı dikkat eksikliği, iletişim kapasitesi ve hafıza değişikliklerini iyileştirmeyi amaçlamaktadır. (Chiaravalloti ve De Luca, 2008).

sonuçlar

Şimdiye kadar multipl sklerozlu hastaların bilişsel rehabilitasyonunda elde edilen sonuçlar çelişkilidir.

Bu nedenle, bazı araştırmacılar bilişsel işlevde bir iyileşme gözlemleyememiş olsa da, Plohmann ve diğerleri gibi diğer yazarlar, bazı bilişsel rehabilitasyon tekniklerinin (Cacho, Gamazo, Fernández-Calvo ve Rodríguez-Rodríguez, 2006).

Kapsamlı bir derlemede, O'Brien ve meslektaşları bu araştırmanın halen başlangıç ​​aşamasında olmasına rağmen, alanında ilerlemek için bir temel oluşturabilecek iyi tasarlanmış bazı çalışmalar yapıldığına karar vermiştir (Chiaravalloti ve De Luca, 2008)..

program

Rehabilitasyon programı, hastalığın tıbbi tanıdan ziyade sonuçlarına odaklanacak ve asıl amaç, bazı durumlarda açıkları da ortadan kaldırabilmesine rağmen, sakatlıkları ve engelleri önlemek ve azaltmak olacaktır (Cobble, Grigsb ve Kennedy, 1993; , 2002, Terré-Boliart ve Orient-López, 2007).

Bireyselleştirilmeli ve disiplinlerarası bir takıma entegre edilmeli, bu nedenle bu patolojinin evrimi verilen farklı amaçlarla terapötik müdahaleler yapılmalıdır (Asien, Sevilla, Fox, 1996, Terré-Boliart ve Orient-López, 2007).

hedefleri

Multipl sklerozda (inmonomodulalar ve semptomatik tedaviler gibi) mevcut diğer terapötik alternatiflerin yanı sıra, nörorehabilitasyon, istirahati tamamlayan ve hastaların ve aile grubunun yaşam kalitesini arttırmayı amaçlayan bir müdahale olarak düşünülmelidir (Cárceres, 2000).

Rehabilitasyon tedavisinin gerçekleştirilmesi, fiziksel sağlık, sosyal fonksiyon, duygusal rol ve zihinsel sağlık kapsamında, yaşam kalitesinin bazı endekslerinde bir iyileşme olduğunu varsayabilir (Delgado-Mendilívar, vd., 2005)..

Bu anahtar olabilir, çünkü bu hastalığı olan hastaların çoğu yaşamlarının yarısından fazlasını yaşayacaktır (Hernández, 2000)..

kaynakça

  1. Amato, M; Goretti, B; Viterbo, R; Portaccio, E; Niccolai, C; Hakiki, B; ve ark.; (2014). Multipl sklerozlu hastaların bilgisayar destekli rehabilitasyonu: randomize çift kör çalışmanın sonuçları. Mult Scler, 20(1), 91-8.
  2. Arango-Laspirilla, JC; DeLuca, J; Chiaravalloti, N; (2007). Multipl sklerozda nörolojik profil. Psicothema, 19(1), 1-6.
  3. Bermejo Velasco, PE; Blasco Quílez, MR; Sánchez López, AJ; García Merino, A; (2011). Santral sinir sisteminin demiyelinizan hastalıkları. Kavram, sınıflandırma ve epidemiyoloji. Tıp, 10(75), 5056-8.
  4. Brassington, JC; Marsh, NV; (1998). Multipl sklerozun nöropsikolojik yönleri. Nöroloji Dergisi, 8, 43-77.
  5. Cacho, J; Gamazo, S; Fernández-Calvo, B; Rodríguez-Rodríguez, R; (2006). Multipl sklerozda bilişsel bozukluklar. İspanyol Multipl Skleroz Dergisi, 1(2).
  6. Chiaravalloti, N. (2013). MS'in bilişsel problemleri ile günlük yaşam. Odaktaki MS: Biliş ve MS.
  7. Chiaravalloti, ND; DeLuca, J; (2008). Multipl sklerozda bilişsel bozukluk. Lancet Neurol, 7(12), 1139-51.
  8. Chiaravalloti, ND; DeLuca, J; Moore, ND; Ricker, JH; (2005). Öğrenme bozukluklarını tedavi etmek, multipl sklerozda hafıza performansını iyileştirir: randomize bir klinik çalışma. Mult Scler, 11, 58-68.
  9. Chiaravalloti, ND; Wylie, G; Leavitt, V; DeLuca, J; (2012). MS'te hafıza açıkları için davranışsal tedavi sonrası artmış serebral aktivasyon. J Neurol, 259(7), 1337-46.
  10. Fernández, O. (2000). Multipl sklerozda yeni tedaviler için ilişkisel temel. Rev Neurol, 30(12), 1257-1264.
  11. Flavia, M; Stampatori, C; Zanotti, D; Parrinello, G; Capra, R.; (2010). Multipl sklerozda dikkat ve yürütücü fonksiyonların yoğun bilişsel rehabilitasyonunun etkinliği ve özgüllüğü. J Neurol Sci, 208(1-2), 101-5.
  12. Hernández, M. (2000). Multipl skleroz tedavisi ve yaşam kalitesi. Rev Neurol, 30(12), 1245-1245.
  13. Introzzi, ben; Urquijo, S; López Ramon, MF; (2010). Multipl sklerozlu hastalarda kodlama süreçleri ve yürütücü işlevler. Psicothema, 22(4), 684-690.
  14. Junqué, C; Barroso, J; (2001). nöropsikoloji. Madrid: Madrid Devleti.
  15. Nieto, A; Barroso, J; Olivares, T; Wollmann, T; Hernández, MA; (1996). Multipl sklerozda nörolojik değişiklikler. Davranış psikolojisi, 4(3), 401-416.
  16. Poser, C., Paty, D., Scheinberg, L., Mcdonald, W., Davis, F., Ebers, G., ... Tourtellotte, W. (1983). Multipl skleroz için yeni tanı kriterleri: araştırma protokolleri için guildelines. Ann Neurol, 3, 227-231.
  17. Rao, S. (2004). Multipl sklerozlu hastalarda bilişsel işlev: Bozukluk ve tedavi. Int MS bakımı, 1, 9-22.
  18. Santiago-Rolanía, O; Guaradia Olmos, J; Arbizu Urdiain, T .; (2006). Relaps remisyonda olan ve hafif engelli multipl skleroz hastalarının nöropsikolojisi. Psicothema, 18(1), 84-87.
  19. Sastre-Garriga, J; Alonso, J; Renom, M; Arévalo, MJ; González, ben; Galán, ben; Montalban, X; Rovira, A; (2010). Multipl sklerozda bilişsel rehabilitasyon konsept pilot denemesinin fonksiyonel manyetik rezonans kanıtı. Mult Scler, 17(4), 457-467.
  20. Simone, IL; Carrara, D; Tortorella, C; Ceccarelli, A; Livrea, P.; (2000). Erken onepep multipl slcerosis. Neurol Sci, 21, 861-863.
  21. Terré-Boliart, R; Orient-López, F; (2007). Multipl sklerozda rehabilitasyon tedavisi. Rev Neurol, 44(7), 426-431.
  22. Trapp, B., Peterson, J., Ransohoff, R., Rudick, R., Mörk, S. ve Bö, L. (1998). Multipl skleroz lezyonlarında aksonal transeksiyon. N Engl J Med, 338(5), 278-85.