Cuasifalla Olay Karakteristikleri ve Örnekleri



bir quasifalla olayı, Neredeyse başarısızlık ya da yarı başarısızlık olarak da adlandırılan, olumsuz bir olaya neden olabilecek herhangi bir eylemdir, ancak neyse ki veya zamanında müdahale ile gerçekleşmedi. Bazı literatürlerde, var olmasına rağmen, tespit edilmemiş olmasına rağmen, tıbbi hataya quasifalla olarak kabul edilir, bu nedenle hiçbir kayıt yoktur..

Quasifalla'ların belirlenmesi ve analiz edilmesi, sağlık sistemindeki muhtemel zayıflıkların ve güçlü yanlarının nerede olduğunu belirlemeye izin verir;.

Buna karşılık, olumsuz bir olay, tıbbi bakım sürecinde hastanın maruz kaldığı hasarı, hastanede yatış süresinin uzamasına ve / veya taburculuk sırasında bir miktar sakatlığa neden olmasıdır..

Olumsuz olaylar ve yarı-başarısızlıklar terimleri genel olarak sağlık kalitesi kontrol sistemlerinde hasta güvenliği ve hastane risk yönetimi konularını ele almak için kullanılmaktadır..

indeks

  • 1 ana özellikleri
    • 1.1 İnsan hatası
    • 1.2 Karmaşıklık etkinlikle eş anlamlı değildir
  • 2 Quasifallas olaylarına örnekler
    • 2.1 Durum 1
    • 2.2 Durum 2
    • 2.3 Durum 3
  • 3 İlgi alanı
  • 4 Kaynakça

Ana özellikleri

Sağlık alanında, bakım kalitesi ve hasta güvenliği arayışı göz önüne alındığında, quasifalla olaylarının kaydı çok önemlidir. Quasifalla olayının en alakalı özellikleri şunlardır:

- Yarı başarısızlık olayının hastaya potansiyel zararı vardır.

- Olumsuz bir olay meydana gelmeden önce algılandığında, sağlık sisteminin gücünün belirlenmesini sağlar..

- Bazı çalışmalar, quasifallas olaylarının iki tür olabileceğini öne sürüyor: hastaya ulaşmadan önce tespit edilenler ve hastaya ulaşanlar ancak hasara neden olmayanlar.

- Etkinliğin tekrarı, sağlığın idari kontrolünde operasyonel başarısızlıklar olduğunu öne süren ciddi olumsuz sonuçların önemli bir olasılığını ima ediyor.

- Bu tür olaylar, çoğu kaydedilmemiş olsa da, olumsuz olaylardan istatistiksel olarak daha sık görülür..

- Bu tip olaylardaki etkileyici faktörler veya unsurlar şunlardır: insan hatası olasılığı, tedavinin karmaşıklığı veya prosedürü ve sağlık sisteminin eksiklikleri.

İnsan hatası

Sağlık alanındaki insan hatası ile ilgili olarak, büyük ilgi alanı olarak kabul edilir, çünkü sağlık çalışanları en nitelikli ve özverili olanlar arasında olsa da kusurlu sistemlerde çalışırlar..

Hasta risklerinin kontrolünün ve sistemdeki hataların kaydının hayati öneme sahip olduğunu takip eder..

Karmaşıklık etkinlikle eş anlamlı değildir

Sistem, doğru olanı yapmak kolay ve hata yapmak zor olacak şekilde tasarlanmalıdır. Bununla birlikte, bunun mutlaka karmaşık olması gerektiği anlamına gelmez, çünkü sistemik açıdan daha karmaşık bir sistem, hataların oluşmasına daha eğilimlidir..

Yürütülecek adım sayısının azaltıldığı, değişkenlerin kontrolünün ve işlemlerin netleştirildiği bir sağlık sistemi, aynı şekilde gizlenebilecek eksiklikleri önleyecektir..

Her quasifalla olayının herhangi bir sisteme kaydedilmesi, genellikle göz ardı edilmesine rağmen zorunlu olmalıdır. Bu durum, incelenen sistemin eksikliklerinin tespit edilemeyeceği ve bu durumun bir sonraki olumsuz olay olabileceği anlamına gelir..

Quasifallas olaylarına örnekler

Yukarıda açıklandığı gibi, konuyla ilgili bazı çalışmalar, quasifallas olaylarını iki tipte sınıflandırır: hastaya ulaşmadan önce tespit edilenler ve hastaya ulaşanlar ancak hasara neden olmayanlar.

Buna bağlı olarak, hastaya ulaşmadan önce tespit edilen tespit aynı sistemin kuvvetleri ve organizasyon tarafından planlanan kontroller veya planlanmamış müdahalelerden kaynaklanabilir (şans).

1. Durum

Hastaneye kabul edilen ve ortak odaya yerleştirilen bir hasta kabul edilir..

Nöbetçi hemşire, ilgili doktor tarafından belirtilen ilaçları vermeye hazırdır, ancak istemeden ilaçları odadaki diğer hastaya verir..

Diğer hasta bunların ilaç olmadığını kabul eder, almaz ve hemşireyi, ilaçların doğru hastaya uygulanabileceği konusunda uyarır..

Bilişsel bozukluğu olan veya daha az bilinçli bir hasta yanlış ilaçlar almış olabileceğinden, bu durum yüksek hasar potansiyeli anlamına gelir.

Durum 2

Hastane eczanesinden sorumlu kişi, hastanın ilaçlarını verirken, sistemde, söz konusu hastanın şu anda bilinen bir kontrendikasyon anlamına gelen başka bir ilaç aldığını gözlemler..

Denetleyici doktora gitmeye karar verir, görevli doktorlardan birinin kontrendike ilaçlar verdiğini ve isteğin ortadan kaldırılmasını onayladığını bildirir..

Doktor, kriteri kabul eder ve tıbbi ilaç reçetesinin iptali ile devam eder, çünkü hastanın ilaç sisteminde önceki kayıtlarla yapılan kontrol göz önüne alındığında, olumsuz bir olay meydana gelmez..

3. Durum

Bilinçsiz bir hasta acil servise, aile veya refakatçi olmadan gelir. Bakımda, merakla alerjik olan bir ilacı uygulamasına karar verilir..

Yerleşik doktorlardan biri alerjiyi azaltmak için ilacı hemen fark eder ve uygular. Bu, hastaya zarar vermeden veya bir sonraki iyileşmelerini etkilemeden verir..

Bu olayların birçoğu, hafife alınmadığı için kaydedilmez. Yarı arıza olaylarının doğru raporlanması ve kontrolü hasta bakımında meydana gelen olumsuz olay olasılığını önler.

İlgi alanları

Sentinel etkinliği.

referanslar

  1. Sağlık Araştırma ve Kalite Ajansı (2017) ._ Yan Etkiler, Yakın Özlemler ve Hatalar. Psnet.ahrq.gov sitesinden alınmıştır.
  2. González-de Jesús C, Santos-Guzmar J, Martínez-Ozuna G. Lisans öğrencilerinde advers olayları belirleme ve raporlama kapasitesinin geliştirilmesi. Tıp Eğitimi Alındığı Yer: ems.sld.cu
  3. Sheikhtaheri, A. (2014). Yakın özlüyor ve hasta güvenliğini artırmak için önemi. İran Halk Sağlığı Dergisi. Ncbi.nlm.nih.gov'dan alınmıştır
  4. Ulusal Güvenlik Konseyi Yakın özlüyor raporlama. Safetyandhealthmagazine.com sitesinden alınmıştır.
  5. Hastane Tıbbı Derneği (2006). Yakın özlüyor. -Spostatist.org sitesinden alınmıştır.