Pay:
Sentinel Olay Karakteristikleri, Olumsuz Olay ile Farklılıklar ve Örnekler
bir Nöbetçi olay tüm bu beklenmeyen durum, hastalığın doğal geçmişi ile ilgili değil, hastanın bütünlüğünü, sağlığını ve hatta hayatını bile riske sokuyor. Genel olarak, nöbetçi olayların sağlık personelinin performansı ile ilgisi var..
Bu olaylar çoğu durumda sağlık hizmeti sürecinde insan veya ekipman hatalarıyla ilişkilidir. Nöbetçi olayların doğru tanımlanmasının önemi, doğru eylem protokolleri uygulanırken çoğunun önlenebilmesidir. Amaç, oranınızın sıfıra yaklaşmasıdır.
Nöbetçi olayların personel ve kurum için etik ve yasal etkileri vardır. Her tıbbi işlemin yürütülmesinin bireysel sorumluluğu olmasına rağmen, kurumlar hastaların güvenliğini garanti etmelidir. Bunun için her durumda eylem protokollerini ve yeterli denetim önlemlerini uygularlar.
indeks
- 1 ana özellikleri
- 2 Sentinel olayı ile advers olayı arasındaki fark
- 3 En yaygın nöbetçi olaylar
- 4 Örnek
- 5 Yarı-başarısızlık
- 6 Kaynakça
Ana özellikleri
Olumsuz bir olayın nöbetçi olayı olarak kabul edilmesi için iki temel özelliği yerine getirmesi gerekir:
- Hasar verin veya hastanın sağlığını veya yaşamını riske sokun.
- Sağlık bakımı sürecinde bir prosedürle ilgili olmak, tıbbi bir prosedür olmasa bile.
Bu anlamda ilk nokta çok önemlidir, çünkü hastanın bakımı sırasında herhangi bir hatayı bir sentinel olay olarak kataloglama eğilimi vardır, ancak önemsizdir ve bu doğru değildir..
Hasar verir veya hastayı riske sokar
Kan örneği alacak olan ve ilk delinme aşamasında yapamayan bir laboratuvar asistanının örneğini alın, yaklaşık iki kez daha denemeniz gerekir.
Kuşkusuz bu, hasta için rahatsızlık yaratır, ancak hiçbir durumda sağlıklarını veya yaşamlarını tehlikeye atmaz, böylece bir nöbetçi olay olarak sınıflandırılamaz..
Aksine, bir hastaya 3 ünite heparin verildiği ve bunun yerine şişelerin karıştığı için 3 ünite insülin verildiği vakayı görelim..
Bu durumda, insülin uygulaması, diyabetik olmayan bir hastada hipoglisemiyi tetikleyebilir ve ölüme neden olabilir. Bu nedenle, bu bir sentinel olayıdır.
Hastanın sağlığı için yapılan bir eylemle ilgili
Hasta evde verilen bir ilacı alırsa, yataktan düşerse, olumsuz bir olaydır, ancak düşme tablodan X-ışını masasına giderken meydana gelirse, bir sentinel olaydır..
Gördüğünüz gibi, her iki durumda da bir düşüş ve iki olayın hiçbiri geliştirilmekte olan tıbbi bir eylem değildi (enjeksiyon, cerrahi, çalışma vb.). Ancak, ikinci durumda, sağlıkla ilgili bir çalışma yürütmek için bir sağlık kurumu içindeki bir transferde gerçekleştiğinden, bu bir nöbetçi olaydır..
Düşme hastanın sağlığına ve yaşamına zarar verebildiği için, ikinci düşme bir nöbetçi olayı olarak nitelendirmek için iki koşulu yerine getirir.
Sentinel olayı ile advers olayı arasındaki fark
Sentinel olaylar, tıbbi bir müdahale çerçevesinde üretilmekte ve tıbbi ortamın koşullarına ve sağlık personelinin performansına bağlı olarak karakterize edilmektedir..
Buna karşılık, advers olayların hasta ve onun tepkisi (biyolojik değişkenler) ile bağlantılı değişkenleri ve ayrıca sağlık personelinin kontrolü dışındaki çevresel unsurları var..
En sık görülen sentinel olaylar
Daha önce belirtildiği gibi, nöbetçi olaylar, sağlık hizmeti ile doğrudan veya dolaylı olarak ilgili olan bir eylemin yürütülmesi sırasında insan hatası veya teknik başarısızlıkla ilişkilidir..
Bazı nöbetçi olaylar tıbbi malpraktis olarak sınıflandırılabilirken, diğerleri yoktur. Bu nedenle, bazen her iki terim de gerçekte bir noktada üst üste geldiklerinde karışıktır, ancak aynı değildirler..
En sık görülen nöbetçi olaylar arasında:
- Hasta düşüyor.
- Ekipman arızasından kaynaklanan yaralanmalar.
- Yanlış yerdeki ameliyatlar.
- Hatalı işlem yapılması.
- Bazı durumlar için bir tedavinin uygulanmasında gecikme.
- Bir ilacın yönetiminde karışıklık.
- Başka bir hasta için tasarlanan kan ürünlerinin uygulanması.
- Kontrendike ilaçların endikasyonu ve / veya verilmesi.
Liste uzundur ve daha fazla uzatılabilir ve çok çeşitli tıbbi ve paramedikal eylemleri kapsar. Bu nedenle nöbetçi olayların izlenmesi ve kontrolü çok önemlidir.
Aynı şekilde, insan hatasını ve ekipmanın arızasını önlemeye yönelik protokollerin geliştirilmesi de büyük önem taşımaktadır. Amaç, nöbetçi olayların sıfıra yaklaşmasıdır.
Örnekler
Bazı nöbetçi olay örnekleri:
- Hasta tekerlekli sandalye gevşek bir levha ile kesildi.
- Sağ göz sol yerine ameliyat edildi
- Hasar kontrolü belirtildiğinde tam bir travma ameliyatı girişiminde bulunuldu.
- Apandisitli bir hasta başvurudan 24 saat sonra ameliyat edilir, çünkü ameliyattan önce yapılacak bir malzeme veya personel olmamasına rağmen - mümkün olan en kısa sürede yapılması gerektiği belirtildi..
- Heparin yerine insülin alan hasta.
- İki küresel konsantrenin gelmesi durumu olabilir: hasta 1 için A ve hasta 2 için B. Fakat yerleştirildiklerinde bir doğrulama hatası olur ve her hasta diğerine karşılık gelen küresel konsantratı alır..
- Penisilin alerjisi bilinen bir hasta bu antibiyotiğin bir dozunu alır..
Yarı fay
Son olarak, yarı hatalardan bahsetmek önemlidir. Bunlar kontrol ve denetim protokolleri doğru çalıştığı için iktidardaki kaçınılmış olaylardan daha fazlası değil.
Örnek olarak daha önce bahsedilen en yaygın sentinel olaylardan ikisini örnek alarak. Kan ürünlerinin yanlış hastaya verileceği olabilir; Bununla birlikte, transfüzyon numarasının doktor, hemşire ve biyoanalist tarafından imzalanması gerektiğine göre, sorumlulardan biri hatayı fark etti ve düzeltti..
Aynı yanlış göz ameliyatı için uygulanabilir; Bu durumda sağ gözün ameliyat olacağı düşünülmüştü; ancak enstrümantalist ve anestezi uzmanının kontrol listesinde programlanan ameliyatın sol göze ait olduğunu doğrulamak mümkün oldu ve ciddi bir hatadan kaçınıldı..
Her iki durumda da, kontrol önlemlerinin doğru bir şekilde yerine getirilmesi nedeniyle, iptal edilen bir sentinel olayı olduğu düşünüldüğünde olaylar yarı başarısızlıklar olarak sınıflandırılır.
referanslar
- Alert, S.E. (2008). Bir güvenlik kültürünü baltalayan davranışlar. Sentinel olay uyarısı, (40).
- Alert, S.E. (2006). Hataları önlemek için ilaç mutabakatını kullanma Kalite ve Hasta Güvenliği Dergisi [seri çevrimiçi], 32 (4), 230-232.
- Baker, E.L. (1989). Mesleki Riskler için Sentinel Olay Bildirim Sistemi (SENSÖR): kavram. Amerikan Halk Sağlığı Dergisi, 79 (Özel), 18-20.
- Saufl, N.M. (2002). Sentinel olayı: yanlış saha ameliyatı. PeriAnesthezi Hemşireliği Dergisi, 17 (6), 420-422.
- DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, D.C., & Dettori, J.R. (2010). Yanlış saha cerrahisinden kaçınmak: sistematik bir derleme. Omurga, 35 (9S), S28-S36.
- Seiden, S.C., ve Barach, P. (2006). Yanlış taraf / yanlış saha, yanlış prosedür ve yanlış hasta yan etkileri: önlenebilir mi? Ameliyat arşivleri, 141 (9), 931-939.
- Seiden, S.C., ve Barach, P. (2006). Yanlış taraf / yanlış saha, yanlış prosedür ve yanlış hasta yan etkileri: önlenebilir mi? Ameliyat arşivleri, 141 (9), 931-939.
- Knight, N., ve Aucar, J. (2010). Yanlış Bölgeyi, Yanlış Prosedürü ve Yanlış Kişi Cerrahisini Önleme Evrensel Protokolüne alternatif olarak anatomik bir işaretleme formunun kullanılması. Amerikan Cerrahi Dergisi, 200 (6), 803-809.