Pay:
Sinir Kolit Belirtileri, Nedenleri ve Tedavisi
colitis nervosa, irritabl barsak sendromu veya irritabl barsak sendromu, kabızlık, ishal veya belirtilen semptomları değiştirerek karın ağrısı veya rahatsızlık ve bağırsak alışkanlıklarında veya tahliyesinde değişiklik ile karakterize, fonksiyonel bir yapıya sahip bağırsak hastalığıdır..
Muhtemelen, Peters ve Bargen (1944) tarafından icat edildi, fakat ilk kanıtı 1812'de İngiliz doktor William Powell'ın açıklamasıydı..
Kronik hastalarda yaşam kalitesi son zamanlarda büyük ilgi ve araştırma almış bir konudur. İnsidans ve prevalans ve kronik hastalığın özelliği, bu hastaların alışkanlıklarını ve yaşam tarzlarını değiştirme ihtiyacı yaratmaktadır..
Bağırsak alışkanlığına referansla, bu problemin farklı alt tipleri vardır:
- ile kabızlık baskınlığı: zamanın% 25'inden fazlası sert dışkı varken,% 25'ten az dışkı tablası olduğunda.
- ile ishal baskınlığı: taburelerin sıvı halde kalmasının% 25'inden ve sertliği% 25'ten azdır..
- karışık: % 25’ten daha fazla sert ve sıvı tabure olduğunda.
- belirsiz: bu kategorilerin hiçbirine dahil edilemez.
Bunlara genellikle hem barsak hem de barsak olmayan birçok başka semptom eşlik eder. Örneğin, ilkinde karın şişliği, dışkıda mukus, rektal tenesmus (dışkılamadan sonra 'tatmin olmamak), dışkı inkontinansı, şişkinlik, mide ekşimesi, göğüs ağrısı, yemek yerken erken tokluk hissi, sindirim yavaş ya da anal ağrı.
Bağırsak dışı olanlar arasında idrar yaparken rahatsızlık, kas ve kemik ağrısı, baş ağrısı, yorgunluk, ağız kokusu, uykusuzluk, ağrılı adet kanaması, lombalji, azalmış libido ve endişe veya endişe gibi psikolojik tip değişiklikler görülür..
Sindirim fonksiyonel bozuklukları, belirgin bir organik neden olmadan çok sayıda gastrointestinal semptom ile karakterize heterojen bir sendrom grubudur. En sık görülenlerden biri sinir kolitidir.
Sinir koliti gibi kronik hastalıklar, onlardan muzdarip insanların yaşamının farklı yönlerini etkiler.
İlk başta, hastanın farklı seviyelerde dengesizlik gösterdiği bir kriz dönemi başlar: fiziksel, sosyal, psikolojik (korku ve endişe ile) nihayet probleminin kronik olduğunu varsayar..
Bütün bunlar zorunlu olarak yaşam alışkanlıklarında değişikliklerin benimsenmesini gerektirir: fiziksel, emek ve sosyal aktivite.
Semptomlar ve sinir kolitinin tanısı
Zamanla, farklı semptomlara dayanan farklı tanı kriterleri geliştirilmiştir.
Örneğin, ilk kullanılanlar 1976 yılına aittir (Manning kriterleri) ve en çok değerlendirilen olsalar da, tahmin değerleri% 75'i geçmez..
1998 yılında, XIII Uluslararası Gastroenteroloji Kongresi'nde ROMA I kriterlerini geliştiren bir komite oluşturuldu (daha sonra 1999'da ROMA II ve 2006'da ROMA III'te değiştirildi).
Bu kriterler, bu hastaları klinik araştırmalar yapabilmeleri için onaylarken bir çaba olduğunu varsayar. Bunlar:
Aşağıdaki semptomların ikisine veya daha fazlasına eşlik eden, önceki üç ayda ayda en az üç kez meydana gelen karın bölgesinde karın ağrısı veya rahatsızlık hissi:
- Dışkılama ile ağrının iyileştirilmesi
- Ağrının başlangıcı dışkı sıklığındaki bir değişiklikle ilgilidir.
- Ağrının başlangıcı dışkı kıvamındaki değişimle bağlantılıdır.
- Belirtiler tanıdan en az altı ay önce başlamalıdır.
Artan prevalansa ve irritabl barsak sendromunun önemine rağmen, klinik kriterler ve diğer gastrointestinal bozuklukların dışlanması nedeniyle bunun için belirgin bir biyolojik belirteç bulamıyoruz..
Genellikle alt karın bölgesinde yer alan ve tahliye ağrılarını hafifletmek için kolik, kramp veya bıçaklama olabilen karın ağrısı gösterirler. Bununla birlikte, bu ağrı karnın diğer bölgelerinde de mevcut olabilir. Ek olarak, bir başka karakteristik semptom ishal veya kabızlıktır..
Bu hastalar ayrıca aşağıdaki diğer gastrointestinal semptomları gösterir:
- Abdominal distansiyon
- gazlar
- tantana
- Eksik tahliye duygusu
- Mukus dışkı
- Acil tahliye
Erkeklerde ve kadınlarda bazı belirtilerde, karın ağrısında değil, rektal mukus emisyonunda ya da yokluğunda, eksik tahliye hissi, karın gerginliği ya da keçi dışkısının varlığı, kadınlarda erkeklerden daha sık görülür..
Bu hastaların yaşam kalitesi birincil bir hedeftir, özellikle de yaşam beklentisindeki artışa bakarsak.
Bazı çalışmalar, fonksiyonel gastrointestinal bozukluğu olan bireylerin gösterdiği yaşam kalitesinin, organik hastalığı olan hastalardan daha düşük olduğunu göstermektedir..
Yaşam kalitesi hakkında konuşurken, konu tarafından algılanan refahı (fiziksel, zihinsel ve sosyal), ayrıca mutluluk ve memnuniyeti içeren karmaşık bir konsepte atıfta bulunulur..
Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi, bir bireyin fiziksel, sosyal ve duygusal statülerinin belirli bir zamanda, farklı seviyelerde memnuniyetlerini yansıttığında yaptığı değerlendirme anlamına gelir: fizyolojik, duygusal ve sosyal.
Sinir koliti veya irritabl bağırsak sendromu bu hastaların yaşam kalitesini, çalışma ortamlarında, örneğin sosyal, cinsel, boş zaman etkinliklerini etkiler..
Yaşam kalitesi yalnızca semptomlarla (daha fazla ya da daha az ciddi olmaları nedeniyle) değil, aynı zamanda yaşam kalitelerini daha iyi tahmin edebilen psikososyal faktörlerle ilişkileriyle de azalır..
Ayrıca, bu hastaların fiziksel, sosyal, zindelik ve duygusal rollerinde kısıtlamaları vardır..
Ek olarak, acı, toplumsal alanda ve işyerinde günlük işleyişini azalttığı için yaşam kalitesini en çok etkileyen koşullardan biridir..
Daha düşük bir refahı ve daha düşük bir yaşam kalitesini algılama gerçeği, zihinsel sağlıklarında daha az memnuniyetle gerekli bir şekilde ilişkilidir, yüksek kaygı ve depresyon düzeyleri ve duygularını daha az kontrol altına alırlar..
Bazı çalışmalar, sinir kolitli hastalarda, normal populasyonun üstünde ve diğer sindirim hastalıkları olan diğer hastalarda anksiyete ve fobiler veya depresyon gibi psikolojik nitelikte bazı değişiklikler olduğunu göstermiştir..
Genel olarak, bu hastalar duygusal bozukluklar gösterir, sağlıkları için büyük ölçüde endişe duyarlar, fiziksel durumlarını olumsuz değerlendirir ve daha fazla hastalık davranışları gösterirler..
Bazı yazarlar duygusal faktörlerin (korku, endişe, endişe, yorgunluk) bu hastalar tarafından düşük aktiviteye yol açıp kısır döngüye çevirdiğini düşünüyorlar..
Söylediğimiz gibi, depresyon veya anksiyete gibi bazı semptomlar bu hastalığın tipik özelliğidir. Depresif semptomlar, hasta nihayetinde tüm sonuçların farkında olduğunda tanıdan sonra ortaya çıkan problemin kronikliğini özümsemek zorunda olduğunda ortaya çıkar..
Depresyon ciddi olabilir ve uzun sürebilir; hasta başkalarına bağımlılık hissedebilir, geleceğe yönelik umutsuzluk, çaresizlik, sınırlı faaliyetler.
Sinir kolitinin nedenleri
Çok faktörlü bir sorundur, iyi tanımlanmış veya benzersiz bir sebep yoktur. Dolayısıyla uygulanan yaklaşım, görünümünü ve gelişimini etkileyebilecek faktörlerin miktarı göz önüne alındığında, biyopsikososyaldir..
Sinir koliti ile ilgili semptomların ortaya çıkmasında farklı tetikleyiciler tanımlanmıştır:
- Hayati değişiklikler
- İş çatışmaları
- Ekonomik güçlükler veya kişilerarası alanda
- Bazı yiyeceklerin tüketimi
- İlaç alımı
- Psikoaktif maddelerin kötüye kullanılması
- Hormonal faktörler
- Psikolojik durumlar: kaygı, panik, mükemmeliyetçilik, hayal kırıklığı, düşük özgüven, depresyon, sosyal onay ihtiyacı, sosyal normlara uygunluk.
Bu sorunun açıklaması, bunun merkezi sinir sistemi (CNS) ile enterik sinir sistemi arasındaki düzenlemedeki bir başarısızlıktan kaynaklanabileceğini ileri sürmektedir. Bazı laboratuvar testleri bu hipotezi desteklememektedir..
Bu sorunla ilgili farklı teoriler aşağıdakilere ayrılmıştır:
1. Motilite bozuklukları
Genellikle genel popülasyondan daha fazla hareketlilik bozukluğu gösterirler, bu nedenle mide aktivitesinde daha fazla problem vardır, gıdanın abartılı motor tepkileri, göç motor kompleksi içindeki sıklığı arttırır, vb..
2. Viseral aşırı duyarlılık ve beyin-bağırsak ekseni
Bu patolojiye sahip deneklerin, normal popülasyon için acı vermeyen anormal visseral uyaranları algıladıklarını gösteren farklı çalışmalar vardır..
Buna 'viseral hipersensitivite' denir..
Genellikle normal insanlardan daha fazla ağrı hissi veya rektumu tahliye etme duygusu gösterirler. Ve bu algı, bilgiyi omuriliğe ve beyin sapına taşıyan aferent liflerden kaynaklanır ve bunlardan hipotalamusa ve amigdalaya yansır..
Aynı şekilde, duygusal, bilişsel ve motivasyonel nitelikteki faktörlerden öznel olarak etkilenen bir düzenleme merkezi düzeyde gerçekleştirilmektedir..
Ayrıca, hipotalamik-hipofiz-adrenal eksen ile ilgili bir anormallik tespit edildi, böylece viseral eksenin aşırı duyarlılığı söz konusudur..
3. Bağırsak duvarının iltihabı
Bazı çalışmalar bu iltihabı Sinir Kolitiyle ilişkilendirir. Ayrıca, bağırsak florasının değiştirilmesi de bu semptomlarla ilişkili olabilir..
4. Psikolojik faktörler
Bu faktörlere verilen ağırlığın ne olduğu açık değildir; ancak, bu problemi olan hastaların 2 / 3'ünden fazlası psikolojik sorunlar göstermektedir..
Sinir Kolitinde genetik faktörün ne olabileceğini netleştirmeye çalışılsa da, büyük çevresel ve aile faktörlerini gözleyebiliriz ve geliştirirken kalıtsal değildir.
Aynı şekilde, bu problemi olan çocukların çocuklarının genellikle doktora daha fazla geldiği, okulda devamsızlık oranlarının daha yüksek olduğu ve gastrointestinal semptomlar ve diğer semptomlardan muzdarip olmayan insanlardan daha fazla olduğu gösterilmiştir..
Colitis Nerviosa'dan sorumlu çok sayıda faktör olmasına rağmen, hiçbiri onu tetikleyen gerçek mekanizmayı açıkça açıklamaz.
Yeni teoriler, hepsi, psikoloji, immünoloji, visseral aşırı duyarlılık, probiyotikler ve bağırsakların bağışıklık sistemi arasındaki etkileşimlerin psikhoneuroimmunolojiden anlaşıldığı ve açıklandığı görülüyor..
Genel olarak, ana semptomlar bağırsakların hareketlerinde ve hassasiyetinde meydana gelen değişikliklerden kaynaklanmaktadır. Bağırsaklarda kasılmalar meydana geldiğinde ve bölgede karın ağrısının artmasıyla bölgede ağrı duyarlılığı artar.
Çok hızlı veya çok yavaş kasıldığınızda ishal veya kabızlık görülür. Distansiyon, sindirim sistemi içinden anormal bir hava geçişi olması nedeniyle olur.
Sinir kolitinde epidemiyoloji
Sinir Koliti veya İrritabl Bağırsak Sendromu genel popülasyonda çok sık görülen bir fonksiyonel hastalıktır ve gastrointestinal hastalıklarda tıbbi konsültasyonun ana nedenlerinden biridir..
Yaygınlık, hangi popülasyonun çalışıldığına ve hangi tanı ölçütlerinin kullanıldığına göre değişir, ancak genel olarak% 10-20 civarındadır ve kadın cinsiyet 2: 1 oranında baskındır.
Sinir koliti, yalnızca ABD'de yıllık 2,4 ila 3,5 milyon tıbbi ziyareti temsil etmekte ve 20,000 milyon dolardan fazla harcama yapmaktadır..
Başlıca gastrointestinal tanılardan biridir, bu nedenle gastrointestinal sorunlara başvuran hastaların yaklaşık% 28'inin bu sorunla tanı konması.
İspanya'da, Temel Tıp'taki konsültasyonların yaklaşık% 3'ünün bu durumdan kaynaklandığı ve gastroenteroloji ziyaretlerinin% 16-25'i arasında olduğu tahmin edilmektedir..
Hastaların yaşam kalitesi üzerindeki etkisi, diyabet, hipertansiyon veya kronik böbrek hastalığı gibi hastalıklarla karşılaştırılabilir..
Bu nedenle, bu sorunun sağlık sistemi için neden olduğu masraf önemlidir. Bu nedenle, hastaların yaşam kalitesindeki yaygınlık ve sorunlar nedeniyle uzmanlardan büyük ilgi görmektedir..
Yaşla ilgili olarak, bazı çalışmalar bu patolojinin prevalansının yaşla birlikte azalma eğiliminde olduğunu gösterirken, diğerleri yaşlılarda daha yüksek olduğunu göstermektedir.
Pek çok psikososyal faktör, bu sorunu yaşayan bireylerin, tıbbi müdahaleye başvurduklarında, tanılarını etkileyen davranışlarını belirler..
Bu problemi olan kişilerin yaklaşık 2 / 3'üne başvurmuyorsunuz ve diğer birçok problem tanısı konan başkalarına.
Hangi faktörlerin araştırılmaya çalışılacağına, belirli semptomları olan bir kişinin tıbbi yardım gerektirdiğini belirleyen ve onlarla başka bir konu gerektirmeyen farklı araştırmalar yapılmıştır..
Bazı sonuçlar kesin değildir, fakat çalışılan faktörler aşağıdaki gibidir:
1. Karın ağrısı: En çok yardım istemek ve doktora danışmakla ilgili belirtidir. Ağrının gösterilme yoğunluğunun yanı sıra, bunun sıklığı ve süresi de önemlidir..
2. ishal: Bazı araştırmalar, varlığınızı, özellikle dışkı inkontinansı ile ilgiliyse, daha büyük bir tıbbi konsültasyon ile ilişkilendirmiştir..
3. kabızlık: Doktora danışmayan ile ilişkili bir faktör ile ilgilidir.
4. yaş: Bir çalışmada yaş ile ilişki bulundu, böylece daha yaşlı, daha tıbbi konsültasyon.
5. İlgili semptomlar: Tıbbi konsültasyona daha fazla katılım, daha fazla ilişkili semptomlar.
6. Psikopatolojik bozukluklar: yardım isteyen hastalar daha fazla hastalık hissi sunmak, daha fazla stres yaşamak ve daha fazla şey yaşamak için
Hastanın rolü ile ilgili kişilik bozuklukları.
7. Sağlık sisteminin özellikleri: Doktora danışmanın kolay ve ücretsiz olması gerçeği, doğrudan yardım isteyen gerçeği etkileyen özelliklerdir..
Sinir kolitinin değerlendirilmesi ve tedavisi
Bu sorunu haklı kılan patofizyolojik mekanizmanın ne olduğu bilinmediğinden, enflamatuar barsak hastalığı veya divertiküler hastalık olarak karıştırılabilecek diğer hastalıkların atıldığı yerlerde ayırıcı bir tanı koymak önemlidir..
Sorunun değerlendirilmesinde ele alınması gereken bazı alarm verileri dikkate alınmalı, bunlar:
- 50 yaşından büyük olmak
- Semptomların aniden başlaması
- Kilo kaybı
- Gece semptomları
- Erkek seks
- Kolorektal kanserin aile öyküsü
- anemi
- Rektal kanama
- Son antibiyotik kullanımı
Bu alarm semptomları ışığında, daha sonraki bir klinik araştırma gereklidir ve organik patolojiler ekarte edilinceye kadar Sinir Kolitleri teşhis edilemez..
Ayrıca, hastalar ayrıca Sinir Kolitinden muzdarip olduğunda yüksek prevalansta eşlik eden belirli fonksiyonel bozuklukların olduğu da belirtilmelidir. Bunlar: migren, gerginlik baş ağrısı, fibromiyalji, disparoni, kronik pelvik ağrı veya kronik yorgunluk sendromu.
IBS'li hastanın değerlendirilmesi sırasında, belirli bir zamanda tıbbi yardım talep etmesine neden olan şeyin belirlenmesi önemlidir..
Bu problemi olan birçok hasta, kanser veya enflamatuar barsak hastalığı gibi organik bir hastalığa sahip olma korkusu göstermektedir..
Bağırsak alışkanlığına gelince, bu anlamda değerlendirme de önemlidir, çünkü bazen bir hasta için kabızlık veya diyare ne kullanılırsa kullanılan tıbbi kriterlere uymuyor.
Bu anlamda, Bristol görsel skalası doktor ve hastanın semptomu doğru belirlemesine yardımcı olabilir.
Doktor ve hasta arasındaki iyi ilişki de dikkate alınmalıdır, çünkü bu hastalarla tedavinin başarısı olan ilişki göz önüne alındığında özellikle önemlidir..
Tanısal tıbbi değerlendirme, anemiyi ve eritrosit sedimantasyon oranını veya C-reaktif proteini, oluşabilecek enflamatuar süreçleri dışlamak için ekarte etmeye yardımcı olan tam bir kan sayımı içerir..
İshal karşısında lökositler, kan, parazitler aranıyor.
Tiroid ve serum kalsiyum seviyelerinin işleyişi kontrol edilmelidir. Ek olarak, hasta yukarıda belirtilenler gibi alarm semptomları sunarsa, ek çalışmalar uygun olur..
Son fakat en az değil, hastanın psikososyal öyküsü, tüm stresli yaşam olaylarının etrafını çevreleyen endişeleri ve tıbbi bakım arama davranışları ile birlikte eksiksiz bir şekilde ele alınmalıdır..
Daha önce de belirttiğimiz gibi, bu hastalıkta çok sayıda vakada endişeli ve depresif bozukluklar ortaya çıkmaktadır. Bu hastalar yeni hayata nasıl baş edileceğini öğrenmek için psikolojik bir müdahale almaya elverişlidir..
Kronik bir hastalığa adapte olmak, bunun gerektirdiği tüm problemler, ihtiyaç duyduğu kısıtlamaları kabul etmek ve tüm ilişkili semptomları tedavi etmek kesindir ve bunun için psikiyatrik ve / veya psikolojik yardıma ihtiyaç duyulur..
Farklı bilişsel teoriler, bazı bilişsel süreçlerin, bizi işgal eden gibi kronik hastalıklarda ne olduğu gibi, bir kayıp veya yoksunluk olduğunu varsayan hayati bir durumdan sonra depresyonun gelişimi için anahtar olabileceğine değinmektedir..
Bu hastalar genellikle depresyondan daha fazla endişe arz eder, ancak her iki bozukluk da mevcut olabilir.
Anksiyete tedavisi için de uygundur çünkü davranışınızı bozabilir, sağlık personeli veya ailenizle kurduğunuz ilişkiyi baltalayabilir, tedaviye uymamasını sağlayabilirsiniz.
Bu süreçleri karakterize eden belirsizliği iyi bir psikoeğitimle azaltmak, sunduğu korkuları ortadan kaldırmak, hastalıkta eğitmek, doğasını, semptomlarını, tedavisini açıklamak gereklidir..
Hastalık hakkında açık ve net bir şekilde çalışmalı, tedavi olmadığını kabul etmenize, hastalığın kendi kendini kontrol altına almasına, mevcut tedaviler üzerinde çalışmanıza, ortaya çıkan duygusal çatışmalara çalışmanıza yardımcı olmalısınız..
Uzman, hasta tarafından gizlenebilecek veya ifade edilemeyecek, ancak tedaviyi değiştirebilecek semptomları ele almak için hastayı çevreleyen tüm psikolojik ve sosyal alanı gözlemlemelidir..
Tedavi, hasta ile onunla birlikte çalışan profesyoneller arasındaki ilişkiyi optimize etmeli, teşhisin kesinliğini güçlendirmeli, semptomları azaltabilecek gıdaları dışlamak için diyeti tedavi etmelidir..
Ayrıca, yaşam tarzı için de faydalı olmalı, kendisi için faydalı olabilecek değişiklikleri bildirmek için, karın ağrısı, kabızlık ve ishal gibi baskın semptomlar üzerinde etkili olan ilaçları da (antidiarrealler, müshiller, spazmolitikler, antienflamatörler, antidepresanlar) uygulamalısınız. , antibiyotikler, probiyotikler)
Ayrıca, psikoterapi, duygusal faktörlerin semptomları tetikleyebileceğini düşünürsek daha da fazla dahil edilir. Bilişsel-davranışçı terapi ve rahatlama tekniklerini vurguluyoruz.
- Bilişsel-davranışçı terapi: kişiyi olumsuz duygulara yönlendiren, bu inançları tanımalarına, analiz etmelerine ve daha fazla adapte davranışlar kullanmaya yardımcı olmalarına yardımcı davranış kalıpları üzerinde çalışır. Hem semptomları hem de stresi azalttığı gösterilmiştir.
- Gevşeme teknikleri: örneğin ilerleyici kas gevşemesi veya meditasyon (Dikkat). Bazı çalışmalarda etkinlik göstermiştir. İzolasyonda değil, diğer psikolojik tedavilerde gerçekleştirilmelidirler..
Günümüzde bazı uzmanlar, Sinir Kolitinin işlevsel bir hastalık olduğu fikrini sorguluyor, çünkü bu patolojide mukozanın düşük dereceli iltihabı olduğunu (enflamatuar hücreler) göstermiştir.
referanslar
- Balboa, A., Martínez, G. İrritabl barsak sendromu üzerine kısa epidemiyolojik veriler. Monografik Tema.
- Castañeda-Sepúlveda, R. (2010). İrritabl barsak sendromu. Üniversite Tıbbı, 12 (46), 39-46.
- Geijo, F., Piñoiro, C., Calderón, R., Álvarez, A., Rodríguez, A. (2012). İrritabl barsak sendromu. tıp, 11 (6), 325-330.
- Lagunes Torres, F.S. (2005). İrritabl Bağırsak Sendromu'nun bibliyografik incelemesi. Tıp Fakültesi Universidad Veracruzana Tezi.
- León-Jiménez, F., Cubas-Benavides, F. (2009). İki sağlık merkezinden hastalardaki irritabl barsak sendromunun klinik özellikleri. Rev Soc Peru Med Dahili, 22 (3), 89-95.
- Mearin, F. Irritable barsak sendromu, Fonksiyonel Bozukluklar Enstitüsü ve Sindirim Motorları Teknon Tıp Merkezi, Barcelona.
- Moreira, V.F., López San Román, A. (2005). İrritabl barsak sendromu. İspanyol Sindirim Hastalıkları Dergisi, 97 (1).
- Otero, W., Gómez, M. (2005). İrritabl barsak sendromu. Kolombiya Gastroenteroloji, Sindirim Endoskopi, Koloproktoloji ve Hepatoloji Birlikleri.
- Parrota, M.A., Audisio, J. (2005). Protokol: irritabl barsak sendromu. Rev Asoc Coloprct del Sur.
- Sebastián Domingo, J. J. (2013). İrritabl barsak sendromu, artık fonksiyonel bir bozukluk olarak görülmemeli? Klinik Tıp, 140 (9), 403-405.
- Vinaccia, Stefano (2005). "İrritabl Bağırsak Sendromu Tanısı Alan Hastalarda Yaşam Kalitesi, Anksiyete ve Depresyon.". Psikolojik tedavi, 23 (2), s. 65.