Pay:
İnme (inme) belirtileri, nedenleri ve tedavileri
bir inme veya inmebeyin kan akışındaki bir bozukluğun bir sonucu olarak insan beyninin bir veya birkaç bölgesinde geçici veya kalıcı olarak meydana gelen herhangi bir değişikliktir (Martínez-Vila et al., 2011)..
Halen, bilimsel literatürde, bu tip bozuklukları ifade eden çok çeşitli terim ve kavramları buluyoruz. En eski terim, bir kişinin felçten etkilendiği zaman genelleştirilmiş bir şekilde kullanılan inmedir, ancak bunun belirli bir nedeni olmadığı (Ulusal Nörolojik Bozukluklar ve İnme Enstitüsü, 2015)..
En çok kullanılan terimler arasında, son zamanlarda bulabiliriz: serebrovasküler hastalık (CVD), serebrovasküler bozukluk (CVD), serebrovasküler kaza (CVA) veya inme teriminin genel kullanımı. Genellikle, bu terimler sıklıkla birbirlerinin yerine kullanılır. İngilizce durumunda, inme için kullanılan terim "inme" dir..
indeks
- 1 İnmenin tanımı
- 2 İnme çeşitleri
- 2.1 Beyin iskemisi
- 2.2 Beyin kanaması
- 3 Belirtiler
- 4 Sonuçlar
- 5 Tedaviler
- 5.1 Akut faz
- 5.2 Subakut faz
- 5.3 Fiziksel terapi
- 5.4 Nöropsikolojik rehabilitasyon
- 5.5 Mesleki terapi
- 5.6 Yeni tedavi yaklaşımları
- 6 Kaynakça
İnme tanımı
Beyin bir bölgesine kan akışı aniden kesildiğinde veya bir kan inmesi gerçekleştiğinde bir kaza veya serebrovasküler bozukluk meydana gelir (Ulusal Nörolojik Bozukluklar ve İnme Enstitüsü, 2015).
Kan dolaşımımızda dolaşan oksijen ve glikoz, beynimizin etkin çalışması için esastır, çünkü kendi enerji türünde rezerv biriktirmez. Ek olarak, beyin kan akımı, beyin kılcal damarlarından, nöronal hücrelerle doğrudan temas etmeden geçer..
Bazal koşullarda, gerekli serebral kan perfüzyonu, 52ml / dak / 100g'dır. Bu nedenle, kan dolaşımında 30ml / dak / 100g'nin altına düşme, beyin hücresel metabolizmasını ciddi şekilde engelleyecektir (León-Carrión, 1995, Balmesada, Barroso ve Martín ve León-Carrión, 2002)..
Beyin bölgeleri yetersiz kan akışı veya büyük miktarda kan akışı nedeniyle oksijen (anoksi) ve glikoz almayı bıraktığında, beyin hücrelerinin çoğu ciddi şekilde hasar görecek ve hemen ölebilir (Ulusal Nörolojik Bozukluklar Enstitüsü ve İnme, 2015).
İnme çeşitleri
En yaygın hastalık veya felç sınıflandırması etyolojilerine göre yapılır ve iki gruba ayrılır: beyin iskemisi ve beyin kanaması (Martínez-Vila ve ark., 2011).
Beyin iskemisi
İskemi terimi, bir kan damarı tıkanması sonucu beyine kan beslemesinin bozulması anlamına gelir (Ulusal Nörolojik Bozukluklar ve İnme Enstitüsü, 2015).
Genellikle en sık inme tipidir, iskemik ataklar toplam oluşumun% 80'ini temsil eder (Ulusal Nörolojik Bozukluklar ve İnme Enstitüsü, 2015).
Genişlemeye bağlı olarak, şunları bulabiliriz: fokal iskemi (sadece belirli bir bölgeyi etkiler) ve küresel iskemi (aynı anda farklı alanları etkileyebilir), (Martínez-Vila ve diğ., 2011).
Ek olarak, süresine bağlı olarak ayırt edebiliriz:
- Geçici iskemik atak (AIT): belirtiler bir saatten daha kısa sürede tamamen ortadan kalktığında (Martínez-Vila ve ark., 2011).
- Serebral enfarktüs: patolojik belirtiler seti 24 saatten daha uzun sürecek ve kanlanma eksikliğine bağlı doku nekrozunun bir sonucu olacaktır (Martínez-Vila ve ark. 2011).
Serebral arterlerden kan temini birkaç nedenden dolayı kesilebilir:
- Trombotik inme: Bir kan damarı tıkanması ya da daralması duvarlarının değişmesi nedeniyle oluşur. Duvarların değişmesi, kan akışını azaltarak veya bir arteriyoskleroz süreci ile sabit kalan arter duvarlarından birinde kan pıhtısı oluşumundan kaynaklanabilir; yağ damarı biriktirerek kan kolunu daraltma (kolesterol ve diğer lipitler) (Ulusal Nörolojik Bozukluklar ve İnme Enstitüsü, 2015).
- Embolik inme: tıkanma, bir pistonun, yani sistemdeki başka bir noktada ortaya çıkan ve arteryel sistem tarafından daha küçük bir bölgeye taşınan yabancı bir kardiyak veya kardiyak kökenli olmayan maddenin varlığının bir sonucu olarak ortaya çıkar. Kan akışını önleme yeteneğine sahiptir. Embolus kan pıhtısı, hava kabarcığı, yağ veya tümör tipi hücreler olabilir (León-Carrión, 1995).
- Hemodinamik inmedüşük kalp debisi, arteriyel hipotansiyon veya bazı arteriyel alanlarda tıkanma veya darlık nedeniyle "akış hırsızlığı" fenomeninin ortaya çıkmasından kaynaklanabilir (Martínez Vila ve ark., 2011)..
Beyin kanaması
Serebral kanamalar veya hemorajik inmeler, tüm serebrovasküler kazaların% 15 ila% 20'sini oluşturur (Martínez-Vila ve ark., 2011).
Kan, beyin içi veya dışı beyin dokusuna ulaştığında, hem normal kan beslemesini hem de beyin kimyasal işlevi için gerekli olan nöral kimyasal dengeyi bozacaktır (hem Nörolojik Bozukluklar ve İnme Ulusal Enstitüsü, 2015).
Bu nedenle, beyin kanaması terimi ile, kan, arteriyel veya venöz damarın yırtılmasının bir sonucu olarak kranial kavite içinde kan dökülmesini kastediyoruz (Martínez-Vila ve ark., 2011)..
Vurgulayabileceğimiz beyin kanaması görünümünün farklı nedenleri vardır: arteriyovenöz malformasyonlar, anevrizma rüptürü, hematolojik hastalıklar ve creneoensefalik travma hastalıkları (León-Carrión, 1995).
Bunlar arasında en yaygın nedenlerden biri anevrizmalar; Arteriyel, venöz veya kardiyak duvarda cep oluşumuna yol açacak zayıf veya genişletilmiş bir alanın ortaya çıkmasıdır. Bu çantalar zayıflayabilir ve kırılabilir (León-Carrión, 1995).
Öte yandan, bir plak duvarının (arteriyoskleroz) varlığından veya hipertansiyondan dolayı (Ulusal Nörolojik Bozukluklar ve İnme Enstitüsü, 2015) elastikiyet kaybına bağlı olarak bir arter duvarının yırtılması da meydana gelebilir..
Arteriyovenöz malformasyonlar arasında anjiyomlar, rüptüre de neden olabilen çok ince duvarlara sahip kusurlu kan damarlarının ve kılcal damarların bir araya gelmesidir (Ulusal Nörolojik Hastalıklar ve İnme Enstitüsü, 2015).
Beyin kanamasının ortaya çıkış yerine bağlı olarak, birkaç türü ayırt edebiliriz: intraserebral, derin, lobar, serebellar, beyin sapı, intraventriküler ve subaraknoid (Martínez-Vila ve ark., 2011).
semptomlar
LCA'lar genellikle aniden ortaya çıkar. Ulusal Nörolojik Bozukluklar ve İnme Enstitüsü akut görünen bir dizi semptom önerir:
- Yüz, kol veya bacakta, özellikle de vücudun bir tarafında ani hissizlik veya zayıflık.
- Karışıklık, diksiyon problemi veya dil sıkıştırma.
- Bir veya iki göz tarafından görme zorluğu.
- Yürüme zorluğu, baş dönmesi, denge kaybı veya koordinasyon.
- Şiddetli ve şiddetli baş ağrısı.
darbe
Bu belirtiler inme sonucu ortaya çıktığında, asıl mesele acil tıbbi yardımdır. Semptomların hasta veya yakın kişiler tarafından belirlenmesi çok önemli olacaktır..
Bir hasta felç sunan bir acil duruma eriştiğinde, acil ve birinci basamak hizmetleri, tanı ve tedavinin başlatılmasını kolaylaştıracak “Ictus Kodunu” aktive ederek koordine edilecektir (Martínez-Vila ve ark., 2011). ).
Bazı durumlarda, ciddi bir kaza olduğunda, bireyin akut fazda ölümü, teknik önlemlerin artması ve tıbbi bakımın kalitesi nedeniyle önemli ölçüde azalmış olmasına rağmen mümkündür..
Hasta komplikasyonların üstesinden geldiğinde sekellerin ciddiyeti hem yaralanma hem de hastayla ilgili bir dizi faktöre bağlı olacaktır; en önemlilerinden bazıları lezyonun yeri ve yayılımıdır (León-Carrión, 1995)..
Genel olarak iyileşme, ilk üç ayda vakaların% 90'ında gerçekleşir, ancak kesin bir geçici kriter yoktur (Balmesada, Barroso ve Martín ve León-Carrión, 2002)..
Ulusal Nörolojik Bozukluklar ve İnme Enstitüsü (2015), muhtemel bazı olayları vurgulamaktadır:
- felç: Vücudun bir tarafının felç olması (Hemipleji), beyin hasarına karşı tarafta sıklıkla görülür. Vücut tarafında da bir zayıflık görülebilir (Hemiparezi). Hem felç hem de zayıflık sınırlı bir parçayı veya tüm vücudu etkileyebilir. Bazı hastalar yürüyüş problemleri, denge ve koordinasyon gibi diğer motor eksikliklerinden de muzdarip olabilir..
- Bilişsel açıklarGenel olarak, eksiklikler dikkat, hafıza, yürütücü işlevler, vb. Farklı bilişsel işlevlerde görünebilir..
- Dil açıkları: Dilin üretiminde ve anlaşılmasında problemler de ortaya çıkabilir..
- Duygusal açıklar: duyguları kontrol etmek veya ifade etmek için zorluklar ortaya çıkabilir. Sık görülen bir gerçek depresyonun ortaya çıkmasıdır.
- ağrı: Bireylerin, duyu bölgelerinin, esnek olmayan eklemlerin veya engelli uzuvların katılımı nedeniyle ağrı, uyuşukluğu veya garip duyumları olabilir..
tedaviler
Yeni tanı tekniklerinin ve yaşam destek yöntemlerinin geliştirilmesi, diğer faktörlerin yanı sıra, inmelerde hayatta kalanların sayısının artmasına izin verdi..
Halen, inmenin tedavisi ve önlenmesi için özel olarak tasarlanmış çok çeşitli terapötik girişimler vardır (Sociedad Española de Neurologia, 2006)..
Bu nedenle, inmenin klasik tedavisi hem farmakolojik tedaviye (anti-embolizm, antikoagülanlar, vb.) Hem de farmakolojik olmayan tedaviye (fizyoterapi, bilişsel rehabilitasyon, mesleki terapi vb.) Dayanmaktadır (Bragado Rivas ve Cano-de la Cuerda, 2016). ).
Bununla birlikte, bu tür patoloji, çoğu sanayileşmiş ülkede, özellikle de meydana gelebilecek çok büyük tıbbi komplikasyonlar ve açıklar nedeniyle, engellilik nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir (Masju ve ark., 2016)..
İnmenin spesifik tedavisi, müdahale anına göre sınıflandırılabilir:
Akut faz
İnme oluşumuyla uyumlu belirti ve semptomlar tespit edildiğinde, etkilenen kişinin acil servislere gitmesi esastır. Bu nedenle, hastane merkezlerinin büyük bir kısmında, bu tür nörolojik acil durumların bakımı için zaten farklı ihtisas protokolleri bulunmaktadır..
Özel olarak "felç kodu", patolojinin, tıbbi bildirimin ve etkilenen kişinin hastanenin referans hastane merkezlerine transferinin hızlı bir şekilde belirlenmesini sağlayan ek ve hastane içi bir sistemdir (Sociedad Española de Neurologia, 2006)..
Akut aşamada başlatılan tüm müdahalelerin temel amaçları şunlardır:
- Serebral kan akışını tekrar sağlayın.
- Hastanın yaşamsal belirtilerini kontrol edin.
- Beyin hasarını artırmaktan kaçının.
- Tıbbi komplikasyonlardan kaçının.
- Bilişsel ve fiziksel eksikliklerin olasılığını en aza indirin.
- Başka bir inmenin olası oluşumundan kaçının.
Bu nedenle, acil aşamada, en sık kullanılan tedaviler farmakolojik ve cerrahi tedavileri içerir (Ulusal Nörolojik Bozukluklar ve İnme Enstitüsü, 2016):
Farmakolojik tedavi
Vuruşlarda kullanılan ilaçların çoğu, oluşumlarına paralel olarak veya sonrasında uygulanır. Bu nedenle, en yaygın olanları şunlardır:
- Trombotik ajanlarBirincil veya ikincil kan damarı içine yerleştirilebilecek kan pıhtılarının oluşumunu önlemek için kullanılırlar. Aspirin gibi bu tür ilaçlar, kan trombositlerinin pıhtılaşma yeteneğini kontrol eder ve bu nedenle felç tekrarı olasılığını azaltabilir. Kullanılan diğer ilaçlar arasında klopidogrel ve ticoplidine bulunur. Genellikle acil servislerde hemen uygulanırlar..
- antikoagülanlar: Bu ilaç türü, kanın pıhtılaşma yeteneğinin azaltılmasından veya arttırılmasından sorumludur. En sık kullanılanlardan bazıları heparin veya warfarindir. Uzmanlar, bu tür ilaçların, özellikle intravenöz uygulama yoluyla, acil durum aşamasının ilk üç saatinde kullanılmasını tavsiye ederler..
- Trombolitik ajanlar: Bu ilaçlar, felcin etiyolojik nedeni olması durumunda, kan pıhtılarını çözme kapasitelerine sahip olduklarından serebral kan akışının restorasyonunda etkilidir. Genellikle, atak meydana geldiğinde veya ilk belirti ve semptomların ilk sunumundan sonra 4 saati geçmeyen bir sürede uygulanırlar. Bu durumda en çok kullanılan ilaçlardan biri doku plazminojen aktivatörü (TPA),
- nöroprotektif: Bu tür ilaçların asıl etkisi, beyin dokusunun inme oluşumunun neden olduğu ikincil lezyonlardan korunmasıdır. Ancak, bunların büyük bir kısmı hala deneysel aşamadadır..
Cerrahi müdahaleler
Cerrahi prosedürler hem akut fazdaki inmenin kontrolü için, hem de ona bağlı yaralanmaların tamiri için kullanılabilir..
Acil durum aşamasında en çok kullanılan prosedürlerden bazıları şunları içerebilir:
- sonda: Eğer intravenöz veya oral uygulama ilaçları beklenen sonuçları vermezse, kateterin implantasyonunu, yani kasık içine yerleştirilmiş bir arteryel daldan, etkilenen serebral bölgelere ulaşana kadar ince ve ince bir tüp yerleştirmeyi tercih etmek mümkündür. ilaç salımının gerçekleşeceği yer.
- embolektomi: belirli bir beyin bölgesine yerleştirilmiş bir pıhtı veya trombüsün çıkarılması veya çıkarılması için bir kateter kullanılır.
- Dekompresif kraniyotomi: Vakaların çoğunda felç oluşması, beyin ödemine ve bunun sonucunda kafa içi basıncının artmasına neden olabilir. Dolayısıyla, bu tekniğin amacı kafatasında bir delik açılması veya bir kemik kapağının çıkarılması yoluyla basıncı azaltmaktır..
- Karotis endarektomi: karotid arterlere, bu kan damarlarını tıkayan veya bloke eden muhtemel yağlı plakları ortadan kaldırmak için boyun seviyesindeki birkaç kesiden erişilir..
- Anjiyoplasti ve stent: Bir kateter içinden daralmış bir kan damarını genişletmek için algiyoplasti içine bir balon yerleştirilir. Stent kullanımı durumunda, kan damarı kanamasını veya arteriyovenöz malformasyonu önlemek için kırpma kullanılır.
Subakut faz
Kriz kontrol altına alındıktan sonra, temel tıbbi komplikasyonlar sonuçlandı ve bu nedenle hastanın sağkalımı sağlandı, terapötik müdahalelerin geri kalanı başlandı.
Bu aşama genellikle farklı alanlardan gelen müdahaleleri ve ek olarak çok sayıda tıp uzmanını içerir. Her ne kadar rehabilitasyon önlemleri genellikle her hastada gözlenen spesifik açıklara göre tasarlansa da, bazı ortak özellikler vardır..
Neredeyse tüm durumlarda, rehabilitasyon genellikle başlangıç evrelerinde, yani akut fazdan sonra, hastaneye yatışın ilk günlerinde başlar (İspanyol Nöroloji Derneği Serebrovasküler Hastalıklar Çalışma Grubu, 2003).
İnme durumunda, sağlık uzmanları, fizik tedavi, nöropsikolojik, meslek gibi diğerleriyle birlikte entegre ve çok disiplinli bir rehabilitasyon programının tasarlanmasını önermektedir..
Fizik tedavi
Krizden sonra, iyileşme süresi derhal, ilk saatlerde (24-48 saat) postüral kontrol veya felçli eklem veya uzuvların mobilizasyonu yoluyla fiziksel müdahale ile derhal başlamalıdır (Díaz Llopis ve Moltó Jordá, 2016).
Fizik tedavinin temel amacı, kaybedilen becerilerin geri kazanılmasıdır: el ve bacaklarla hareketlerin koordinasyonu, karmaşık motor aktiviteler, yürüyüş vb. (İnme bilmek, 2016).
Fiziksel egzersizler genellikle motor hareketlerin tekrarını, etkilenen uzuvların kullanımını, sağlıklı veya etkilenmemiş alanların immobilizasyonunu veya duyusal stimülasyonu içerir (Know Stroke, 2016).
Nöropsikolojik rehabilitasyon
Nöropsikolojik rehabilitasyon programları özel olarak tasarlanmıştır, yani hastanın sunduğu eksiklikler ve artık kapasiteler ile çalışmaya yönelik olmalıdırlar..
Bu nedenle, genellikle yönlendirme, dikkat veya yürütme işlevi ile ilgili olan en çok etkilenen bölgeleri tedavi etmek amacıyla, bu müdahale genellikle şu ilkeleri izler (Arango Lasprilla, 2006):
- Bireyselleştirilmiş bilişsel rehabilitasyon.
- Hasta, terapist ve ailenin ortak çalışması.
- Kişi için fonksiyonel düzeyde ilgili hedeflerin kapsamına odaklanmıştır..
- Sürekli değerlendirme.
Bu nedenle, bakım durumunda, bakımı eğitmek, çevresel destek veya dış yardım için stratejiler kullanılır. En çok kullanılan programlardan biri Sohlberg ve Mateer'in Dikkat Süreci Eğitimi (APT) (1986) (Arango Lasprilla, 2006)..
Bellek durumunda müdahale, açığın türüne bağlı olacaktır, ancak, esas olarak telafi edici stratejilerin kullanımına ve tekrarlama, ezberleme, gözden geçirme, tanıma, ilişkilendirme yoluyla kalan kapasitelerin artırılmasına odaklanır. çevresel adaptasyonlar, diğerleri arasında (Arango Lasprilla, 2006).
Ek olarak, birçok durumda hastalar dilsel alanda, özellikle de dilin ifade edilmesinde veya ifade edilmesinde ortaya çıkan problemlerde önemli eksiklikler gösterebilir. Bu nedenle konuşma terapisti müdahalesi ve müdahale programının geliştirilmesi gerekebilir (Arango Lasprilla, 2006)..
Mesleki terapi
Fiziksel ve bilişsel değişiklikler, günlük yaşam aktivitelerinin performansını önemli ölçüde bozacaktır.
Etkilenen kişinin yüksek düzeyde bağımlılık göstermesi olasıdır ve bu nedenle başka bir kişinin tımar, yemek, giyinmek, oturmak, yürümek vb. İçin yardım almasını gerektirir..
Bu nedenle, tüm bu rutin faaliyetlerin yeniden öğrenilmesi için tasarlanmış çok çeşitli programlar vardır..
Yeni tedavi yaklaşımları
Daha önce tarif edilen klasik yaklaşımların yanı sıra, inme sonrası rehabilitasyonda faydalı etkiler gösteren çok sayıda müdahale halen geliştirilmektedir..
En yeni yaklaşımlardan bazıları sanal gerçeklik, ayna terapisi veya elektrostimülasyon.
Sanal Gerçeklik (Bayón ve Martínez, 2010)
Sanal gerçekliğin teknikleri, bir sistem veya bilgisayar arayüzü aracılığıyla gerçek zamanlı olarak algısal gerçekliğin oluşturulmasına dayanır. Böylece, kurgusal bir senaryonun yaratılması yoluyla, kişi farklı faaliyetler veya tarasların gerçekleştirilmesi yoluyla onunla etkileşime girebilir..
Normalde, bu müdahale protokolleri genellikle yaklaşık 4 ay sürer, bundan sonra iyileşme aşamasında etkilenenlerin yetenek ve motor becerilerinde bir iyileşme gözlemlemek mümkün olmuştur..
Böylece, sanal ortamların nöroplastisiteyi indükleyebildiği ve bu nedenle felç geçiren kişilerin işlevsel iyileşmesine katkıda bulunduğu gözlenmiştir..
Spesifik olarak, farklı deneysel çalışmalar, yürüme, kavrama veya denge kurma kabiliyetinde gelişmeler olduğunu bildirmiştir..
Zihinsel pratik (Bragado Rivas ve Cano-de La Cuerda, 2016)
Metal uygulama veya motor imgeleme süreci, zihinsel düzeyde bir hareket gerçekleştirmektir, yani fiziksel olarak yürütülmeden.
Bu süreçte, hayal edilen hareketin fiziksel olarak uygulanmasına ilişkin kas sisteminin büyük bir bölümünün aktivasyonunun tetiklendiği keşfedilmiştir..
Bu nedenle, içsel temsillerin aktivasyonu, kas aktivasyonunu artırabilir ve sonuç olarak hareketi geliştirebilir veya stabilize edebilir..
Ayna tedavisi
Teknik veya ayna terapisi, adından da anlaşılacağı gibi, aynanın etkilenen kişinin önünde düşey düzlemde yerleştirilmesinden oluşur.
Spesifik olarak, hasta felçli veya etkilenmiş uzuv aynanın arka tarafına ve sağlıklı veya etkilenmemiş cepheye yerleştirmeli ve böylece kalıntılarının gözlemlenmesini sağlamalıdır..
Bu nedenle amaç, etkilenen uzuvun hareket halinde olduğu bir optik illüzyonun oluşturulmasıdır. Böylece, bu teknik zihinsel uygulama ilkelerine dayanmaktadır.
Farklı klinik raporlar, ayna tedavisinin, özellikle motor fonksiyonların iyileşmesinde ve ağrı kesilmesinde olumlu etkiler gösterdiğini göstermiştir..
elektrostimülasyon (Bayón, 2011).
Transkraniyal manyetik stimülasyon tekniği (TMS), inmede elektrostimülasyon alanında en çok kullanılan yaklaşımlardan biridir..
EMT, kafa derisindeki elektriksel darbelerin, etkilenen sinir dokusunun bölgelerine uygulanmasına dayanan, invazif olmayan bir tekniktir..
En son araştırmalar, bu protokolün uygulanmasının, felç geçirmiş kişilerin motor açıklarını, afazi ve hatta heminegligencia'yı iyileştirebildiğini göstermiştir..
referanslar
- Balmesada, R., Barroso ve Martín, J. ve León-Carrión, J. (2002). Serebrovasküler bozuklukların nöropsikolojik ve davranışsal bozuklukları. İspanyol Nöropsikoloji Dergisi, 4(4), 312-330.
- FEI. (2012). İspanya İnme Federasyonu. İctusfederacion.es sitesinden alındı..
- Martínez-Vila, E., Murie Fernández, M., Pagola, I., & Irimia, P. (2011). Serebrovasküler hastalıklar. Tıp, 10(72), 4871-4881.
- İnme, N.N. (2015). İnme: Araştırma yoluyla umut. Ninds.nih.gov adresinden alındı.
- Nörolojik bozukluklar. (1995). J. León-Carrión'da, Klinik Nöropsikoloji El Kitabı. Madrid: Siglo Ventiuno Editörleri.
- DSÖ Kardiyovasküler hastalıklar, Ocak 2015.
- İnme: sosyo-sıhhi problem (Ictus FEI).